A terapia analítico-comportamental é um trabalho que muitas vezes é associado unicamente ao tratamento de transtornos psiquiátricos, como a depressão, fobia, pânico, ou esquizofrenia. Essa é uma imagem complicada, pois não é só isso que fazemos. Certamente os dados positivos relacionados aos tratamentos comportamentais fomentaram essa imagem, principalmente por parte da mídia, que hoje vê nosso trabalho com bons olhos. Entretanto, via de regra, problemas dessa magnitude ocorrem na clínica em uma proporção menor. Hoje a informação levou um novo conceito de psicoterapia ao público, e muitas pessoas já procuram esses serviços para melhorar suas vidas.

Mas com que trabalha essa terapia afinal?

A terapia analítico-comportamental é oriunda de uma ciência chamada de Análise do Comportamento. Basicamente, desde que foi criada na década de 30, essa ciência tem se preocupado em descobrir e descrever os princípios básicos da aprendizagem das espécies, incluindo a nossa. São delineamentos de pesquisas historicamente desenvolvidos para responder as perguntas que há muito perseguem a humanidade, como por exemplo, por que as pessoas fazem o que fazem quando estão sob determinadas situações?

As respostas a essas perguntas vão muito além da utilidade clínica, ou estariam para muita além das preocupações com essa aplicação. A aprendizagem de novos comportamentos se faz necessária em quase todos os campos de interação humana. Deseja-se que as pessoas dirijam com responsabilidade, consumam de maneira sustentável, sejam solidárias umas com as outras, lutem pelas democracias, tenham boa qualificação para o trabalho, sejam pais habilidosos, etc. Ninguém nasce sabendo como se comportar, mas nas culturas, esses conhecimentos são valorizados, e por isso transmitidos entre gerações visto a sua utilidade prática. Trata-se muitas vezes de questões básicas de sobrevivência. Imagine se não tivéssemos progredido em nada em nosso conhecimento sobre como prevenir doenças infecto contagiosas, sobre como se comportar em momentos de crise econômica, ou ainda o que fazer para evitar desastres naturais. E é aí que pode entrar a ciência comportamental.

Basicamente a teoria comportamental é uma teoria da aprendizagem. Estuda-se como promover o ensino e a aprendizagem de novos comportamentos, nas mais variadas relações da pessoa com o seu mundo. Entendemos essa aprendizagem como sendo determinada pela bagagem genética da espécie, pela história particular de aprendizagem do indivíduo e pela cultura em que esse se desenvolveu. Negligenciar qualquer um desses contextos é para nós negligenciar uma boa análise comportamental.

A maioria dos clientes procura psicoterapia como suporte para o aprendizado de comportamentos que produzirão mudanças consistentes em seu meio. E as demandas são bastante comuns. Problemas conjugais, dificuldades em se conseguir amizades genuínas, projetos de carreira profissional, ou apreensões nos momentos de mudança na vida, como o casamento, a aposentadoria, o nascimento de um filho (ou a sua partida), a entrada na faculdade, escolha de um parceiro romântico, só para citar alguns.

Após iniciado o processo de terapia, logo os clientes redescobrem um fato bastante familiar, mas nem por isso menos desconcertante. Vários dos nossos comportamentos não correspondem com o projeto de vida que sonhamos para nós, e não conseguimos agir diferente por vários motivos! Mudança de comportamento não é fácil, daí a preocupação dos primeiros cientistas com o desenvolvimento de uma psicologia científica aplicada. Mas por que é tão difícil mudar sozinho? 

Às vezes porque não temos consciência do que seria uma conduta mais acertada, e mesmo que ela é possível dentre as possibilidades que a vida individual oferece. Ao longo das análises comportamentais junto ao cliente, já observei pessoas descobrindo que podem tentar empreender um novo ramo profissional, se dando conta de que é possível ser feliz com outra pessoa, ou mesmo aprendendo o que mudar para melhorar um casamento fragilizado.

Outras vezes os clientes sabem como deveriam se conduzir em determinada situação, têm habilidade para fazê-lo, mas são coagidas pelo outro a não agir diferente. Pessoas impedidas de tomar as suas próprias decisões, por não saberem como lidar com uma família controladora, ou funcionários coagidos a continuarem em um cargo aversivo, são alguns exemplos. Normalmente os indivíduos acabam desenvolvendo um repertório de esquivas dessas situações sociais aversivas. Isso se torna uma bola de neve, pois a passividade, embora mantenha momentaneamente a pessoa longe das encrencas, não resolve o problema a longo prazo. Na terapia a pessoa aprende a enfrentar esses desafios com estratégia. Infelizmente nossas práticas sociais são carregadas de interações aversivas, e o trabalho da psicoterapia pode ser também o de ter que lidar com os produtos emocionais de tudo isso.

Ainda, em muitas situações a pessoa sabe o que fazer, mas sempre apresenta comportamentos que nunca a levariam a atingir o objetivo desejado. É incompatível querer emagrecer, por exemplo, tendo como única fonte de prazer as saídas gastronômicas com o namorado, ou querer parar de beber, mas só saber interagir com os colegas dos bares da vida.

Enfim, coloquei aqui algumas situações correntes em que a aprendizagem de novos comportamentos, mais adaptativos, seria algo bem vindo para o bem estar. Não é o objetivo aqui esgotar as possibilidades, apenas ilustrar alguns problemas comuns.  

Na terapia a pessoa se descobre, testa, aprende e reaprende. Terapia é contexto inter-relacional para a aprendizagem. Não uma do tipo "tentativa e erro", mas com metodologia, estruturada, segura, e com começo, meio e fim. Para isso ela utiliza o melhor do que a tecnologia comportamental pode dispor. Alguns chamam isso de promoção da qualidade de vida. Outros chamam de promoção da saúde, enquanto um conceito mais amplo, diferente do tradicional “saúde=não doença”. Há ainda quem diga que a terapia é um contexto único de intenso contato emocional, pelo fato do cliente se sentir em conexão profunda com seus segredos, apreensões, medos, ou paixões! Para nós terapia é aprendizagem em sua forma mais pura, seja ela de habilidades, sentimentos ou auto-conhecimento.   

Impossível não atentarmos para as novas notícias que, de tão polêmicas, causam falta de consenso mesmo entre os especialistas. O internamento compulsório dos dependentes de crack no Rio de Janeiro e em São Paulo traz a tona uma motivação social nada nobre - a máxima de que o ideal seria o estado tirar os dependentes das cracolândias e interná-los contra a vontade. Justificam os governantes que essa é uma questão de saúde pública, e não uma penal. Bem da verdade é que a internação não recupera nem 5 % dos internados, conforme apontam as pesquisas em vários cantos do globo. A ciência é unânime em denunciar o fracasso do modelo do internamento para os dependentes químicos. Por outro lado, o tratamento ambulatorial ou via Centros de Atenção Psicosocial (CAPS-AD), de álcool e drogas, ainda que apresentem dados não tão superiores, parecem oferecer melhores perspectivas.

Em termos comportamentais, qualquer tratamento terapêutico que almeje algum sucesso precisaria servir como contexto para o desenvolvimento de novos comportamentos. E para isso é necessário não tirar o paciente do seu ambiente natural, do lugar em que terá que aprender a lidar com as fissuras pela droga ou com os novos desafios que se interporão. A título de exemplo, é do conhecimento de muitos que o dependente terá o desafio de aprender a conviver com novos grupos de pares, desenvolvendo habilidades sociais e interesses diferentes dos relacionados à droga. A reestruturação de uma vida abalada envolve também a procura de afazeres ocupacionais, como o trabalho remunerado, empreendimento que por si só, já ofereceria regularidade de atividades ao longo do dia. Conseguir que a pessoa desenvolva a satisfação por essa e outras atividades, como as envolvidas no lazer, esporte ou cultura, envolverá a programação sistemática de contextos para a interação da pessoa com o seu mundo. Esse é o trabalho terapêutico que as equipes multidisciplinares têm que realizar. A descoberta de novos valores ou objetivos de vida acontece como produto de todo esse processo.

Se tiro a pessoa de seu ambiente, não tem como o paciente desenvolver qualquer um desses novos comportamentos, pois acabo lhe privando de viver no contexto em que seus problemas ocorrem – ninguém vai consumir o crack internado dentro de uma clínica (ou ao menos não deveria), mas sim nas ruas. Logo a justificativa para o internamento, com base no discurso da desintoxicação, é uma muito fraca. Não que não seja necessário o acompanhamento médico das síndromes de abstinência. Mas a forma como é feita no internamento é que é o entrave. A desintoxicação é algo bastante aversivo para o paciente. Agora, soma-se a isso, ter que fazer de maneira compulsória, imposta por outro! O resultado disso tudo é o que o dependente nunca mais irá sequer querer ouvir falar de tratamento.

Mudemos então de questão. Já sabemos de antemão que, definitivamente, o internamento, infelizmente, não vai tirar ninguém do crack. Nem o meu,  nem o seu, e nem o filho de ninguém. A pergunta deveria ser outra então, como a de “quem ganha com o internamento forçado”? 

Quantias cada vez mais vultosas destinadas a sanar o problema do crack vão enriquecer os profissionais que insistem no discurso do internamento. Mas o fato é que a revitalização urbana das cracolândias é uma coisa que muitos desejam, sobretudo os comerciantes vizinhos que tiveram seus negócios prejudicados. Não estou aqui contestando as mazelas sócio-econômicas que essas áreas trazem para a cidade e para os cidadãos. Crimes e violência são uma realidade. Certamente elas têm que ser abordadas com a devida seriedade, e os envolvidos precisam responder pelos seus delitos como qualquer outro cidadão. Não é o caso de condenar o uso da droga pela droga, mas sim os comportamentos infratores envolvidos. Mas daí, novamente, estaríamos falando de uma outra coisa, não da esfera da saúde. 

Precisamos de transparência no porquês das decisões governamentais. A associação arbitrária com a bandeira da saúde parece ser um problema. O discurso do tratamento da doença vem obscurecendo a real motivação para o internamento compulsório. Dessa forma, mobiliza-se a opinião pública que acaba comprando uma causa de maneira desinformada. Alguém aí notou alguma familiaridade com a propaganda veiculada pelos antigos manicômios, aqueles lugares em que eram despejados os excluídos sociais? Eram prostitutas, bêbados, bandidos, etc. Basaglia e Foucault não me deixariam mentir. Afirmar esse fato já não é nenhuma extravagância.

Mas então por que insistir nisso? 

Seria talvez mais sensato separarmos os discursos, ou melhor, os problemas. Saúde do social. Problemas de saúde pública deverão ser regidos pela ciência preocupada com a efetividade de seus tratamentos. Uma coisa é uma coisa, e outra coisa, é outra coisa. Saúde não pode ser o elemento “laranja” das políticas públicas.  

Depressão é um problema que pode ser um círculo vicioso para muitas pessoas. Você pode estar experienciando a depressão pela primeira vez ou pode já a estar experienciando há muitos anos. A depressão pode ser sentida como se você tivesse uma doença.

Terapia de Ativação Para a Depressão

COMEÇANDO A TERAPIA DE ATIVAÇÃO PARA A DEPRESSÃO 1, 2

 

1. Martell, C. R., Addis, M. E., & Jacobson, N. S. (2001). Depression in context: strategies for guided action.  New York: W. W. Norton.
 

2 Tradução organizada por Paulo Abreu .

Ontem no caderno Equilíbrio e Saúde da Folha foi publicada uma matéria comunicando os benefícios em se diagnosticar o autismo precocemente em bebês de até 12 meses. A matéria sabidamente trouxe ao conhecimento do público brasileiro os resultados de uma pesquisa publicada recentemente no Journal of Pediatrics, importante revista científica com pesquisas na área.

O motivo da importância do diagnóstico precoce – em sendo logo constatado o problema, a criança diagnosticada seria então submetida mais rapidamente à terapia comportamental, cujos procedimentos baseados em evidências têm sido referenciados como o tratamento de escolha.

Por um lado fiquei bastante satisfeito por ler uma matéria de saúde mental que de fato se ateve aos dados. Mas me chamou a atenção o componente ativo da terapia comportamental apontado pelo jornalista – “ela estimula as áreas do cérebro afetadas”.  Ou seja, o trabalho da análise aplicada comportamental, sob esse prisma, seria reduzida apenas a “estimular o cérebro”. Fico encasquetado me perguntando o que se entende por “estimulação cerebral”  - e confesso que tenho medo de perguntar pelo que viria como resposta! O fato é que ninguém consultou um psicólogo da área, ainda que dado tratamento nos diga à respeito.

Acredito que esse viés do jornalista ocorreu pelo fato da revista Pediatrics estar hospedada dentro da ceara mais ampla da medicina, a pediatria, ou devido à opinião de algum médico psiquiatra consultado.

Mas vamos as correções:

Os principais problemas do autismo são notadamente a dificuldade de socialização e a linguagem comprometida. Na linguagem, em especial, uma abordagem neurocientífica estudaria as relações do cérebro e outros processos neurológicos. Esses tipos de investigações poderiam, por exemplo, demonstrar correlações fisiológicas entre os comportamentos de falante e ouvinte de uma criança submetida à Ressonância Magnética Funcional. Contudo,  nesse exame, a observação do consumo de glicose nas áreas cerebrais não explicaria os contextos em que o comportamento verbal da criança ocorre. Todo comportamento tem correlatos orgânicos, mas somos organismos em interação com o ambiente. As determinações do que fazemos se encontram na nossa história e nas circunstâncias ambientais, sobretudo as sociais, nas quais nos comportamos.

Ninguém explicaria a habilidade do Pelé para o futebol a partir dos movimentos dos músculos e tendões de suas pernas – contrariamente, optamos por lembrar do histórico de treinos e jogos, especialmente os das copas de 58, 62 e 70! Genética e fisiologia estão ligadas a produção das atividades motoras, mas se as condições suficientes e adequadas para a aprendizagem não tivessem acontecido, Pelé não faria gols.

Redefinindo o trabalho do terapeuta comportamental para os pais: no déficit de linguagem, por exemplo, as terapias funcionam por serem constituídas de procedimentos cientificamente validados para o ensino sistemático do comportamento verbal. Estamos particularmente preocupados em desenvolver situações propícias para o ensino/aprendizagem de habilidades verbais, desde as mais simples até as complexas.

Os dados presentes até o momento mostram que mesmo cérebros lesionados podem ser modificados anátomo-fisiológicamente se as intervenções ambientais forem intensivas e planejadas. A ciência do comportamento está preocupada com as intervenções ambientais, promovendo novas relações do autista como o seu mundo. Modificações no cérebro são as conseqüências dessas novas relações comportamentais, mas nunca a causa.              

De acordo com três revisões de literatura, publicadas recentemente na revista científica Pediatrics, no autismo a medicação tem ajudado muito pouco. As terapias comportamentais intensivas continuam a ser os tratamentos mais efetivos, ainda que nem todos os pacientes respondam aos protocolos.

Preocupada também com essa questão, a Agency for Healthcare Research and Quality americana organizou uma comissão para examinar a eficácia dos três tipos de tratamentos mais populares: a terapia comportamental, as drogas antidepressivas e antipsicóticas, e uma enzima chamada secretina.

Os pesquisadores concluíram que a enzima definitivamente não funciona no autismo. Já as drogas antipsicóticas, chamadas “tranqüilizantes maiores”, podem ajudar em comportamentos disruptivos como as autolesões, mas causam efeitos colaterais indesejados, a exemplo do ganho de peso. Em casos extremos, essas medicações podem acalmar suficientemente a criança a ponto dela poder acompanhar as aulas ou a terapia comportamental. Mas as drogas não funcionam nos principais problemas que apresenta o autista, como a dificuldade de comunicação e a socialização.

A revisão dos estudos também mostrou que a terapia comportamental, nomeadamente a Análise do Comportamento Aplicada (ABA), em uma freqüência intensiva de 30 hs semanais, expande o vocabulário da criança, aumentando suas habilidades de comunicação e melhorando seus escores nos testes de inteligência. Essas são constatações relevantes, posto que muitos doutores chegaram a afirmar que não havia muita esperança na melhora do quadro.

O relatório é finalizado com a afirmação de que futuramente novas técnicas poderão facilitar o diagnóstico do autismo. Tratamentos baseados no crescente conhecimento a respeito da genética serão também bem vindos.

Mas o relatório esqueceu de mencionar os avanços da ciência comportamental. O que vem por aí? A tecnologia comportamental relacionada aos processos de ensino e aprendizagem da linguagem em autistas deverá avançar ainda mais com as pesquisas sobre o comportamento verbal.

 Fonte: Associação Americana de Psicologia (APA) 

A terapia comportamental nas suas vertentes "mais genéricas" pode ser descrita a partir de diferentes pontos de partida. Muitos de seus pressupostos derivam da Análise Experimental do Comportamento (AEC) e outros das teorias e terapias cognitivas. Ela passou por três ondas diferentes ao longo da história.

Na primeira (décadas de 50 a 70) foi chamada de Modificação do Comportamento pelo fato dos terapeutas priorizarem alguns poucos princípios do comportamento respondente e operante, trabalhando com comportamentos muito específicos em ambientes bastante controlados, a exemplo da exposição simples no tratamento de fobias específicas e do transtorno obsessivo-compulsivo.

Na segunda (final da década de 60 a 90) foi desenvolvida a Terapia Racional Emotiva, a Terapia Cognitiva e a Terapia Cognitivo-Comportamental. Nesse momento ocorreu um salto nas publicações com dados de pesquisa que atestavam a sua eficácia no tratamento dos mais diversos transtornos, como na depressão e na ansiedade.  

Na terceira onda (final da década de 80 até o presente momento) as aplicações respaldadas nos princípios de aprendizagem da AEC foram revisitadas, e um novo conceito, a “aceitação emocional”, foi definitivamente introduzido ao arsenal clínico dos terapeutas. Assim diversas formas de terapia foram idealizadas e avaliadas, dentre elas, a Terapia Comportamental Dialética (DBT), a Terapia de Aceitação e Compromisso (ACT), a Ativação Comportamental (BA) e a Psicoterapia Analítica Funcional (FAP). Em comum, observa-se nelas uma atenção especial às propriedades funcionais da linguagem e da cognição do cliente e do terapeuta dentro do consultório. Dito de outra forma, nas análises funcionais da linguagem os terapeutas investigam os fatores contextuais relacionados ao comportamento verbal. Nesse ponto a terceira onda difere das teorias de "distorção do pensamentos" contidas nas concepções cognitivas tradicionais. Para o terapeuta passa a interessar menos o conteúdo daquilo que é dito, e mais as condições contextuais (sobretudo sociais) sob as quais as verbalizações ocorrem.  

Desde que foi criada, a terceira onda de terapias tem recebido diferentes denominações. As mais comuns são Análise Comportamental Clínica, utilizada em países de língua inglesa, e Terapia Analítico-Comportamental, usada sobretudo no Brasil. Contudo, tem sido bastante comum também o termo cognitivo-comportamental, pois em muitos artigos, os autores dizem ser legítimo o fato de sua teoria trabalhar com a cognição e a emoção, ainda que o modelo não seja cognitivo no sentido de processamento de informações 

Comportamento é comportamento. Não é óbvio? A resposta é não. Em se tratando de ciência, pode existir uma complexidade no que o senso comum entende como sendo o óbvio. Mas antes de responder a essa pergunta, creio que seria igualmente produtivo começar com um pequeno faz de conta. Imagine que no tempo de Alexander Graham Bell, tido por muitos como o inventor do telefone, alguém lhe apresentasse um smartphone. Para Graham Bell, a partir do que o seu tempo lhe permitiria, talvez não fosse possível chamar um IPhone de telefone, ao menos não na concepção da palavra. Os paradigmas são outros.

Lembre-se de que o conceito de aparelho telefone daquela época tinha como única caracterização o fazer e receber chamadas.  

Até o presente momento é possível tirar fotos com um smartphone, agendar compromissos, controlar gastos, fazer cálculos, jogar, pagar uma conta ou fazer uma conferência com muitas pessoas. Ambos os aparelhos, antigo e novo, poderiam ser definidos como sendo telefone, mas isso é particularmente verdade para nós que vivemos em 2011. 

Vamos aos conceitos da psicologia. A psicologia tradicional e a psiquitria concebem uma divisão arbitrária entre mente e corpo, entendendo o comportamento como sendo apenas nossas ações públicas, passíveis de serem observadas pelo outro. Já os pensamentos e sentimentos seriam outra coisa, algo mais nobre. Daí a necessidade da criação de uma mente - a mente seria a causa dos pensamentos e das emoções, um lócus priveligiado. Mas acredite, a mente é formada por algum “estofo/substância” ainda não explicado cientificamente. Ela continua sendo apenas um conceito, não algo que exista de fato na natureza. 

Nesse sentido arbitrário, o emocionar, o sentir, o pensar, imaginar, resolver problemas ou tomar decisões, não seriam comportamentos. Isso ocorre porque somente a pessoa teria acesso as suas reações privadas e ninguém mais. Essa explicação de comportamento equivale a um telefone comum.  Mas claro, ainda assim ela continua sendo um telefone que faz ligações. 

Vamos agora para a definição de comportamento na Psicologia Comportamental ou Análise do Comportamento. Para ela, comportamento é a relação do indivíduo com o seu mundo. Nessa relação o indivíduo modifica o seu ambiente e é por ele modificado. Essa relação de interação, entre comportamento e o ambiente em que ele ocorre, é o que concede à ciência comportamental seu caráter contextual de análise. Nesse sentido dizemos que o comportamento é função de sua relação com o contexto, presente e passado. Interessa a história genética da espécie, a história pessoal da pessoa que se comporta e a cultura em que esta se encontra.

Dentro dessa concepção, o pensamento e os sentimentos também seriam comportamentos pois eles são nossas interações com o mundo. Mas permita-me exemplificar melhor. Imagine que estou triste em meio a um café, quando me assolam alguns pensamentos referentes a um episódio de briga com meu melhor amigo. Um colega poderia me perguntar “por que você está tão quieto?”, e eu facilmente lhe responderia “porque estou lembrando da briga que tive com fulano”. Mas a despeito dessa explicação ser uma usual que damos no nosso dia a dia, seria talvez mais produtivo perguntar, “o que levou você a ter esses pensamentos?”. E a resposta, esta, retornaria nossa atenção para a minha relação de interação com o mundo – "tenho brigado muito com meu amigo".

Essa concepção mais ampla de comportamento dá a oportunidade única para que possamos intervir em nosso mundo. Para mudar os pensamentos e sentimentos negativos, eu poderia tentar não pensar no problema, ou vê-lo sobre outro "ponto de vista". Mas o alcance disso é pequeno, vide a limitação dos livros de auto-ajuda. Mais efetivo seria eu resolver minhas pendências diretamente com o meu amigo. Se eu tiver sucesso em fazê-lo, então talvez eu tenha outros pensamentos com relação ao amigo, e sentimentos muito mais nobres. Em síntese, os sentimentos e pensamentos não acontecem no vácuo.

Não é difícil entender o comportamento público ou privado como sendo a relação do indivíduo com o seu ambiente, assim como não é difícil para nós entender que um smartphone envolve muito mais que um telefone do Graham Bell.